O plano de Saúde Bradesco Saúde S/A terá que pagar indenização por danos morais por ter negado a cobertura de cirurgia bariátrica a uma cliente. A autora da ação, E. J. P, ressaltou na ação que é portadora de Diabetes e Obesidade GRAU II, tendo o índice de massa corporal (IMC) em 37,8 Kg/m², e de outros problemas, a exemplo de dislipidemia, esteatose hepática, síndrome metabólica, Gama GT elevado e Colelitíase e apneia obstrutiva. Por causa disso, foi recomendada a ela a realização de cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia.
A decisão é da 11ª Vara Cível de São Luís e a empresa foi condenada a pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais). Destaca a parte autora na sentença que o plano se negou a cobrir o procedimento cirúrgico, mesmo tendo pareceres médicos que apontaram a necessidade de se fazer tais cirurgias. Por fim, requereu que o plano de saúde assumisse o custo da intervenção médica e indenização por danos morais. Citada, a ré ofereceu resposta, na qual sustentou, em síntese, a existência de doença preexistente, devendo ser respeitado o prazo de carência estipulado em contrato, logo, agiu a operadora de plano de saúde no exercício regular do direito, tendo em vista a previsão estampado no instrumento contratual.
De mais a mais, noticiou a inexistência de danos morais, por haver legalidade em sua conduta. O Judiciário ressalta que foi designada audiência de conciliação, na qual as partes foram incentivadas a composição amigável, sem êxito. Em seguida, as partes dispensaram a produção de provas, solicitando, dessa forma, o julgamento da ação.
Destaca a sentença: “Inicialmente, cabe ressaltar a informação trazida pelas partes, onde a demandante foi submetida a intervenção médica postulada havendo, nesse ponto, perda parcial e superveniente de um dos objetos da ação, qual seja, a obrigação de fazer consubstanciada no pedido de autorização. Entretanto, mantém-se hígido a possibilidade exame do pedido remanescente, isto é, indenização por danos morais em virtude na negativa da conduta. A controvérsia da presente demanda gira em torno da negativa da cobertura alusiva a intervenção cirúrgica e o material necessário para realização da cirurgia”, observando que trata-se de caso a ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo.
O Judiciário constatou que, de fato, a demandante foi diagnosticada com quadro de obesidade mórbida, sendo-lhe prescrita a realização de cirurgia bariátrica (Gastroplastia por Vídeolaparoscopia). Face a isto, o plano de saúde deixou de autorizar o procedimento com base na alegação de preexistência de doença. A Justiça enfatiza que, para que o plano de saúde se exima da cobertura da doença preexistente, é fundamental que tenha realizado o exame admissional do consumidor (anuente), assim, não pode prevalece a “negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, a operadora não exigiu prévio exame médico admissional”.
“Vale ressaltar que a obesidade, pura e simples, não é doença. Os riscos à saúde decorrente da obesidade desenvolvem-se de forma lenta e gradual, sendo impossível afirmar que a segurada, antes do ingresso no plano, apresentava um quadro clínico que indicava a cirurgia bariátrica, a sustentar a assertiva de que a requerida ocultou, deliberadamente, doença preexistente. Se estivesse efetivamente preocupado em não ser induzido em erro, o réu deveria, antes de admitir em seu plano de saúde qualquer pessoa indiscriminadamente, exigir a realização de exames pré-admissionais”, relata a sentença.
O Judiciário cita a Resolução Normativa nº 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e define que as operadoras de planos de saúde terão de fornecer cobertura para a cirurgia bariátrica por vídeo aos pacientes que apresentam tal enfermidade. Para fundamentar a decisão, a Justiça observou nos autos que a autora preenche os requisitos autorizadores para a realização de cirurgia bariátrica, tendo em vista que restou suficiente comprovado seu estado clínico de saúde agravado por causa da obesidade, conforme relatório médico existente nos autos. Além disso, a necessidade urgente de realização da cirurgia foi confirmada ainda pelos relatórios da nutricionista, da psicóloga, e de endocrinologista.
Escreve o juiz na sentença: “Desse modo, não há justificativa plausível para a requerida para negar cobertura da cirurgia bariátrica de que necessita a autora, portanto, o procedimento ora postulado é devido, posto que restou demonstrado sua urgente necessidade. Com efeito, a decisão sobre necessidade do tratamento, aí incluído o tipo de cirurgia, assim como o procedimento a ser adotado, cabe ao responsável pelo acompanhamento clínico da autora. De outra banda, ficou evidenciado, através dos laudos e exames clínicos mencionados acima, a necessidade da intervenção cirúrgica declinada na petição inicial”, citando julgamentos de casos similares.
Para o Judiciário, a indenização por danos morais têm uma finalidade compensatória, ao lado da sua função pedagógica, de modo a permitir que os transtornos sofridos pela vítima sejam mitigados pelo caráter permutativo da indenização, além de imprimir um efeito didático-punitivo ao ofensor. Estes aspectos devem ser considerados sem perder de vista, entretanto, que a condenação desta natureza não deve produzir enriquecimento sem causa. Diante disso, faz jus a parte demandante a indenização por danos morais.
E conclui o Judiciário na sentença: “Ante o exposto, fundamentado no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedente o pedido da parte autora, no sentido de condenar o Bradesco Saúde S/A ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação pelos danos morais causados. O valor da condenação deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC, a contar desta data, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, por tratar-se de ilícito contratual”, complementando que ficou prejudicado o pedido de obrigação de fazer, tendo em vista que a autora já realizou a cirurgia.
Assessoria de Comunicação
Corregedoria Geral da Justiça do Maranhão
